:: The Law Offices of Song K. Kim ::

2010년 MA주 자동차상해 진료비청구

2010.04.02 08:00

songkkim 조회 수:12813

MASS주 자동차상해 병원/진료비 청구에 대하여
-자동차보험과 의료보험 공동부담 원칙-
MASS주 보험약관에 의하면, 자동차 사고로 인한 진료를 받았다 하더라도, 자동차 보험은 일정 보험 한도액을 지급하며 그 이상의 진료비는 본인의 의료보험에서 받아야합니다.  왜 그럴까? 상당히 상식적으로 이해가 안가는 부분입니다.  자동차보험이 다 내 줘야지, 왜 의료보험이 개입되어 지급되는지 알아보도록 하겠습니다.
Q1:
제 잘못으로 자동차 사고가 발생하였고, 병원비의 경우MASS주 보험 PIP 혜택조항에 의거하여 $8,000까지 받을수 있는것으로 알고 있습니다.  그러나, 최근 보험사로부터 $2,000이 다 지급되었고 그 이상은 제 의료보험에 받으라는 서면통보를 받았습니다.  사실, 사고 당시에는 의료보험이 있었지만 현재는 너무비싸 보험료를 미납하여 보험에 들어있지 않은 상태입니다.  일단, 자동차사고로 인한 진료비를 왜 제 의료보험에서 받으라 하는지 정말 이해가 가지 않습니다.
A1:
귀하의 경우엔, 사고 당시에 의료보험이 있었기에 당연히 의료보험에 가입된 것으로 처리됩니다.  그리고, 자동차보험 PIP조항에 의거하여 $2,000이상의 진료비는 귀하의 의료보험에 청구하여 받아낼수 있습니다.  왜? 라는 질문의 해답은 법규의 정치적인 배경을 알아야 이해하실수 있습니다.  PIP조항이 없었던 70년대 자동차보험 법규는 자동차사고로 인한 모든 진료비는 당연히 자동차 보험이 지급하도록 하였습니다.  그러나, 자동차 보험 로비스트의 정치적 입김으로 PIP조항이 신설되고, 과실차량의 보험가입자의 진료비를 지급하되 일정몫 이상은 의료보험도 공동으로 부담하라는 논리입니다.  아니면, 의료보험사는 보험료만 수령하고 지급은 아주 드문 “자연질병”만 하는 아주 부당한 처사라는 이유입니다.  사실 맞는 논리인것이, 사고로 병원가지 질병으로 병원가는 경우는 아주 드물기 때문입니다.
Q2:
제 잘못으로 자동차 사고가 발생하였고, 의료보험이 없습니다.  진료비가 $12,000이 나온상태입니다.  누구 말로는 $2,000까지 자동차보험에서 지급하고 나머지는 본인이 부담하여야 한다고 하는데 확실한 답변을 듣고싶습니다.
A2:
MASS주 PIP조항에 의거하여, 의료보험이 없을경우에는 $8,000 ($2,000이 아니며, 의료보험이 있는경우에 적은 금액만 지급함) 까지 지급하도록 합니다.  그리고, 차액 $4,000은 본인부담으로 남게됩니다.
Q3:
자동차 사고가 발생하여 허리부상을 입었습니다.  디스크는 아니지만, 근육이 뭉쳐 보통 통증이 심한게 아닙니다.  통증 물리치료를 받았으나 듣지 않아, 결국 한방치료를 받고 있습니다.  항간의 이야기를 들으니, 한방치료는 받을수 없는 진료비이고, 본인부담을 하여야 한다는데 확실한 법적 지급 규정을 알고 싶습니다.
A3:
자동차 보험약관 어디에도 “한방/동양” 진료비는 제외된다는 지급규정은 없습니다.  그러나, 전통적으로 서양의학만을 지나치게 신뢰하는 미국의료문화로 인하여, 어떤 자동차 보험은 한방진료비를 보조진료 사항으로 처리하고 지급을 고의적으로 미루거나 “적절치 못한” 진료라는 애매한 이유를 달아 지급거부하는 경우가 간혹 있습니다.  그러나, 현재의 보험사 관례는 많이 개방적으로 변하여, 한방/동약 의학을 존중하여 전액 지급하는 추세입니다.  따라서, 귀하의 질문의 관건은 가/부의 지급규정보단 “보험사의 재량”에 해당되는 사안이라 말씀드리고 싶습니다.  또한, 만일 자동차보험 지급 한도액을 초과하는 경우, 결국 의료보험사로부터 지급을 받아야 하는 상황이면, 더더욱 보험사PCP (Primary Care Physician = Family Doctor =주치의)에게 침이나 한방 의술의 도움을 받을수 있다는 처방전을 반드시 받아야,  해당 한방 진료비를 의료보험사로부터 지급받을수 있습니다.