:: The Law Offices of Song K. Kim ::

2010년 교통사고 보험청구 약관 II

2010.11.23 17:23

songkkim 조회 수:12265

교통사고시 반드시 알아야할 보험청구 약관 II
-        MASS주를 중심으로-
IV.        병원비와 기타 진료비 청구
교통사고로 인한 병원비 청구는 다소 복잡한 보험법을 따르게 됩니다.  병원비청구에서 가장 혼동스런 부분은 본인의 잘못으로 기인한 사고인데, MASS주의 경우, 모든 차량이 등록되려면 보험이 있어야 하고, 여러 보험가입란에서 PIP혜택조항 (병원비와 급여손해 혜택조항)을 따르게 됩니다.  잘못한 경우에도 보험가입인은 총 $8,000까지 (일반의료보험가입자의 경우에는 $2,000) 병원비 청구가 가능합니다.  그리고 유념할 사항은 공공보험 (MassHealth혹은 Medicaid/care)의 경우에는 여전히 $8,000까지 혜택을 받게됩니다.  그리고, 혼동스런 보험청구 규정은 상대방잘못으로 기인한 사고상해인데, 여전히 본인의 보험 PIP조항에 의거하여 $8,000까지 병원비를 받을수 있습니다.  물론, 이 경우에는 상대방 차량보험사를 통하여 우리보험이 지급한 만큼 환급받게됩니다.  따라서, 단지 상대방차량이 잘못했다하여 우리보험사에 알리지 않는다는것은 있을수 없는일이며, 기본보험만을 가입하였어도 여전히 본인의 보험에 신청서를 작성/서명하여야 병원비를 받아낼수 있습니다.
V.        의료보험가입자의 차량보험 PIP혜택
위에서 언급드렸듯이 PIP보험혜택은 $8,000인데, 사설 의료보험가입자의 경우엔 오직 $2,000만을 지급합니다.  $2,000이상의 진료비는 본인의 의료보험사에 알려야 하며, 여기에서 의료보험에서 “적절한 이유로” 거부할 경우에만 미지급 병원비를 받아낼수 있습니다.  “적절한 이유가 아니면” PIP청구에 문제가 발생할수 있습니다.  실례로, 사고 상해인의 경우 사고당일 앰뷰런스를 타고 병원응급실릉 방문할 것이고, 약 $2,000가량의 의료비가 나올것입니다.  그리고나서, 통증진료를 받아 $3,000이 나왔다고 가정할 경우, 본인의 의료보험이 지급거절하는 경우가 많습니다.  이유는 의료보험 지정의사 (PCP: Primary Care Physician 혹은 Family Doctor)를 미리 안 찾아가 “통증진료처방”을 안 받았다는 황당한 이유입니다.  의료보험사의 주장은 PCP의 처방은 꼭 선행되야하는 조건이기에 지급을 못해준다는 논리입니다.  이제 이러한 이유로 지급거부된 사례는 차량보험사는 “적절치 못한 이유”로 거부된 진료비청구라 규정하게 됩니다.  종국적으론, 의료보험사 그리고 차량보험사 둘다가 지급을 거부하는 경우입니다.  물론, 본인의 잘못이 아닌경우엔 상대방 보험사를 통하여 받아낼수는 있지만, 상대방보험사 조차 병원비 만큼 상해보상 감정액을 그만큼 줄여서 산정하는 아주 부당한 케이스가 되게 됩니다.  이러한 폐단을 막으려면, 반드시 PCP의 처방을 받도록 노력하셔야 하겠습니다.
VI.        급여 손실 청구
교통사고로 인한 급여손실은 본인이 잘못하여도 차량보험이 보상하도록 하고 있습니다.  위에 언급드린 PIP조항, 즉 $8,000에서 병원비를 뺀 나머지 차액만큼을 받아낼수 있습니다.  급여산정은 요즘은 까다로운 증빙서류, 즉 전년도 세무보고서; 최근 받은 급여수표; 그리고 의사소견서입니다.  또 한가지 고용주의 고용입증서입니다.  실질적으로 교통사고 청구인이 제일 많이 간과하는 부분이 “의사 소견서” (Doctor’s Disability Note)인데 소견서는 미리 받아야 효력이 있습니다.  의사를 만난건 한달전인데, 깜박하고 일못하는 사실을 안알리게 되고, 한달후에 소견서를 받으려는 경우입니다.  차량보험사는 중요한 의사소견서를 그때 안받았느냐고 하여, 급여손실을 아예 지급하지 않기도 합니다.  진료중에 이를 의사께 알리셔서 나중에 당할 불이익을 피해야 하겠습니다.  급여손실청구에서 또 한가지 중요한 부분이 고용주의 “결근 입증서”인데, 고용주가 틀린 정보, 예를들면 고용개시일, 급여액, 일못한 기간등을 잘못 기재하여 많은 불이익을 당한 사례가 있습니다.  결근을 하게되면 반드시 교통사고로 인하여 결근하는것임을 고용주에게 알리시고, 혹 보험사에서 결근확인서를 받을경우 정확하게 기입할것을 부탁하셔야 불이익을 피할수 있습니다.
- 다음호에 계속하여 “교통사고 보험청구약관” 연재됩니다-